寄付について

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寄付申込書

記入上の注意事項

(1)寄付日欄には、資金受入口座へ振込みする日付を記入して下さい。
   なお、寄付金申込書は振込み日以前に、下記宛にFAX又は郵送でお送り下さい。
(2)申込者住所欄には、寄付金受領証の送付先を記入して下さい。
   なお、申込者が法人の場合は、受領証送付先欄に部署名・担当者名を記入して下さい。
(3)申込者氏名欄には、寄付金受領証の宛名を記入して下さい。
   なお、申込者が法人の場合、代表者名の記入は不要です。

寄付申込書(WORD) 寄付申込書(PDF)

申込書の提出先・お問合せ先

〒105-8574 東京都港区芝三丁目33番1号
三井住友信託銀行 リテール受託業務部 公益信託グループ
外科学研究助成基金 寄付金担当
TEL:03-5232-8910 FAX:03-5232-8919

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